Was ist ein unabhängiger Pflegesachverständiger?

 

Die Pflege unterliegt vielen gesetzlichen Anforderungen und behördlichen Regelungen. Diese Anforderungen sowie der steigende Kostendruck, zwingen jeden Betroffenen, sowie die Einrichtungen der Alten- und Krankenpflege und ambulante Pflegedienste zu selbstverantwortlichem Handeln. Wird ein Mensch plötzlich zum Pflegefall, stellt sich die Frage, wie hoch der Leistungsanspruch an die Pflegeversicherung sein wird. Dies zu klären, ist die Aufgabe von Pflegesachverständigen. Sie beurteilen die Pflegebedürftigkeit beziehungsweise den Grad der Behinderung der Patienten und prüfen welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Danach richtet sich in der Regel die Höhe des Leistungsanspruches. Basierend auf ihren pflegeorientierten Kenntnissen und der gesetzlichen Grundlage erstellen Pflegesachverständige entsprechende Gutachten. Die Einstufung in die korrekte Pflegestufe wirkt sich also unmittelbar auf die finanzielle Situation aus und beugt langwierigen Widerspruchsverfahren vor. Die Wartezeiten auf finanzielle Leistungen aus der Pflegeversicherung werden deutlich verringert.
Neben der medizinischen Beurteilung des Pflegegrades, überprüfen Pflegesachverständige auch die häusliche Pflege- und Versorgungssituation. Darüber hinaus beraten sie die Angehörigen über die Möglichkeiten, die Pflegesituation zu verbessern oder einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit entgegen zu wirken.
Auch für juristische Verfahren, zum Beispiel für Widerspruchsverfahren, erstellen sie entsprechende Gutachten. Nach einer Veröffentlichung der medizinischen Dienste im Deutschen Ärzteblatt (Nr. 99 Heft 37 vom 13.09.2002) wurden allein im Jahr 2001 bundesweit 1.267.988 Menschen hinsichtlich ihrer Pflegebedürftigkeit begutachtet, dabei kam es zu 77.833 Widerspruchsverfahren. Das sind 6% aller Gutachten, wobei eine große Zahl an berechtigten Widersprüchen, gar nicht erst gestellt wurde. Ein Großteil dieser Widerspruchsverfahren, die ja nicht zuletzt auch immer mit teils langwieriger Zeitverzögerung bei der Zahlung von Leistungen der Pflegekassen einhergehen, hätte sich sicher vermeiden lassen, wenn schon vor dem Besuch des Medizinischen Dienstes eine Einschätzung der Pflegebedürftigkeit oder des Behindertengrades vorgenommen worden wäre. Des Weiteren überprüfen sie die Pflegequalität einer Einrichtung hinsichtlich der Fachlichkeit der Pflege, der allgemeinen Pflegeleistungen, der medizinischen Behandlungspflege und der sozialen Betreuung von Patienten.

Der Pflegesachverständige ist also in der Lage, die Pflege fachlich zu beurteilen, Pflegestufen zu überprüfen und einzuschätzen, sowie bestimmte Abläufe der Pflege zu bewerten.

 
Die Leistungen und die individuellen Voraussetzungen, die im Einzelfall gegeben sein müssen, damit  ein pflegebedürftiger Mensch die entsprechenden Leistungen erhalten kann, richten sich nach den gesetzlichen Bestimmungen. Voraussetzung für die Gewährung von Pflegegeld und Pflegesachleistung ist immer die offizielle Feststellung der Anspruchsberechtigung der Betroffenen. Alle, die an der Begutachtung beteiligt sind, tragen eine große Verantwortung. Ihr Urteil bestimmt entscheidend die Frage mit, inwieweit der Pflegebedürftige Mensch Hilfe erhält.

 

Wozu brauche ich einen Sachverständigen?

 

Mit Einführung der Pflegeversicherung wurde es nötig, Pflegebedarf und Pflegequalität bei Einzelpersonen und in den entsprechenden Einrichtungen festzustellen. Pflegequalität und Wirtschaftlichkeit stehen heute mehr denn je auf dem Prüfstand. Mit steigendem Kostendruck, wird eine leistungsgerechte und schnelle Einstufung von Pflegebedürftigkeit in Zukunft immer wichtiger. Bundesweit werden jährlich mehr als eine Million Menschen zur Feststellung ihres Pflegebedarfes begutachtet. Immer wieder kommt es zu langwierigen Widerspruchsverfahren. Viele dieser Verfahren könnten vermieden werden, wenn vor dem Besuch des  Medizinischer Dienst der Krankenkassen eine Einschätzung durch Pflegesachverständige vorgenommen werden würde, die sich mit den gesetzlichen und medizinischen Bedingungen auskennen.

Der Unabhängige Pflegesachverständige erstellt also einen Befund, der sich auf objektive Fakten und Daten stützt, die im persönlichen Gespräch und anhand von Akten erhoben werden.

Im Rahmen zur Einstufung der Pflegebedürftigkeit nach den Stufen 1, 2 und 3 wurden seit 1995 zunehmend Pflegefachkräfte beim MDK zur Begutachtung im häuslichen Bereich eingesetzt. Die Einstufungspraktiken führten jedoch dazu, dass vermehrt Widersprüche bei den Sozialgerichten eingingen, weil sie die Versicherten nach deren Empfinden falsch einstuften und nicht den tatsächlichen, individuellen Pflegebedarf in ihren Gutachten widerspiegelten. Das Ergebnis war eine niedrigere Pflegestufe mit dem Resultat von Vorenthalten der entsprechenden Versicherungsleistung (Geld- oder Sachleistung) der Pflegekasse.
Sehr oft werden auch die Erschwernisfaktoren und Mobilisationszeiten vernachlässigt. Dies führte dazu dass Versicherte nicht in die für sie korrekte Pflegestufe eingestuft werden. Bei Menschen mit dementiellen Veränderungen macht sich das besonders deutlich.
Die Möglichkeit dass der Versicherte durchaus in der Lage ist Verrichtungen des täglichen Lebens durchzuführen, weil er keinerlei Einschränkungen in der Gliedmaßen aufweist bedeutet im Alltag nicht, dass er Sinn und Zweck seiner Handlungen erkennt.

 

Wer kann alles einen Pflegesachverständigen beauftragen?

Pflegesachverständige werden für Privatpersonen, Firmen, Organisationen, Verbände und Gerichte tätig. Zum Beispiel Pflegebedürftige und deren Angehörige oder Betreuer, Rechtsanwälte, Sozialgerichte, Heimaufsicht, Heimbetreiber, Ambulante Pflegedienste, Vollstationäre Einrichtungen der Altenpflege und Versicherungen wie Unfallversicherungen.
Die Pflegegutachten begründen und unterstützen Ansprüche, bewerten Mißstände und Fehler in der Pflege.

 

Das Ziel des unabhängigen Pflegesachverständigen ist es:

 

Die Pflegebedürftigkeit oder den Grad der Behinderung fundiert zu beurteilen und sachlich richtig einzuordnen, sowie die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, der Versorgung zu bewerten und die Fachlichkeit der Pflege zu beurteilen. Er erstellt auch Gutachten für Privatpersonen, Gerichte und Leistungsträger sowie Gegengutachten für Sozialgerichte. Er beurteilt die Fachlichkeit und die Auswertung von erfolgten Dokumentationen welche zur Berechnung von Pflegeminuten im Rahmen der vorgegebenen Zeitkorridore notwendig sind, um gegebenenfalls zu korrigieren und somit auf den MDK vorzubereiten.

In Deutschland wird oft vor den Sozialgerichten geklagt. Bei ihrer Entscheidung stützen sich die Richter auch auf Gegengutachten zur Einschätzung von Pflegebedarf - und Qualität. Die Anforderungen an diese Gegengutachten sind sehr hoch.

Die Pflegekassen sind meist nicht daran interessiert, durch Richterspruch ihre Leistungen zu korrigieren, daher werden sie bemüht sein, sich außergerichtlich mit dem Widersprechenden zu Einigen. So hat fast jedes unabhängige Gutachten eine Chance auf Erfolg und bringt somit einen finanziellen Vorteil für den Antragsteller.